диагностика, лечение)
Пневмонии
группа различных по этологии, патогенезу иморфологической характеристике
острых локальных инфекционно-воспалительных
заболеваний легочной паренхимы
с преимущественным вовлечением в
воспалительный процесс респираторных отделов
(альвеол, бронхиол)
наличием в них внутриальвеолярной экссудации
Эпидемиология пневмоний
Заболеваемость 12/1000 человек в год– В возрасте до 1 года
30-50 случаев на 1000 населения в год
– 15-59 лет
1-5 случаев на 1000 населения в год
– 60-70лет
10-20 случаев на 1000 населения в год
– 71-85 лет
50 случаев на 1000 населения в год
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ:1-3% - молодой и средний возраст
15-30% - старше 60 лет при наличии
хронических заболеваний
Этиологическая классификация пневмоний
БактериальныеВирусные
Микоплазменные
Пневмоцистные
Грибковые
Смешанные
Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)
Внебольничные пневмонии (домашняя,амбулаторная)
Внутрибольничные (нозокомиальные)
пневмонии
Пневмонии у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).
Аспирационные пневмонии
Диагностические критерии внебольничной пневмонии
Острое заболевание, возникшее внестационара или позднее, чем через 4 недели
после выписки из него или в первые 48 часов с
момента госпитализации, сопровождается
симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей и рентгенологическими
признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких
Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии
Появление первых клинических проявлений и«свежих» очагово-инфильтративных
изменений на рентгенограммах у больных не
ранее, чем через 48-72 часа с момента
госпитализации при условии отсутствия какойлибо инфекции на момент поступления
больного в стационар.
Этиология: внебольничная пневмония
65%Streptococcus pneumoniae
14%
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
2%
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp.
7%
4%
Chlamydia pneumoniae
1%
Грамотрицательная флора
1%
Смешанная флора
Вирусы
0%
3%
3%
20%
40%
60%
80%
Этиология: атипичные пневмонии
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Legionella spp.
Coxiella Burnetti
Franciella tularitisis
SARS-CoV (Коронавирус, вызывающий
ТОРС)ВП. Этиология у молодых людей
Streptococcus pneumoniae
24%
29%
Chlamydia pneumoniae
M ycoplasma pneumoniae
11%
9%
27%
pneumoniae
Streptococcus pneumoniae+Chlamydia
pneumoniae+M ycoplasma pneumoniae
Атипичные возбудители (M.pneumoniae и C.pneumoniae) являются причиной ВП
более, чем у 30% пациентов молодого возраста
Более чем в 30% случаев имеет место смешанная (хламидийно-микоплазменнопневмококковая) этиология ВП
Этиология: внутрибольничная пневмония
84%Грамотрицательные бактерии
Анаэробные бактерии
20%
Staphylococcus aureus
22%
15%
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
16%
3%
17%
Вирусы
Грибы 1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Этиология: пневмония у лиц с иммунодефицитом
Pneumocystis cariniiLegionella spp.
3%
20%
Streptococcus pneumoniae
Harmophilus influenzae
ЦМВ
Грибы
0%
80%
17%
Mycobacterium avium
8%
8%
3%
20%
40%
60%
80%
Этиология: аспирационная пневмония
Анаэробныебактерии
50%
Грамотрицательные
бактерии
30%
20%
Staphylococcus
aureus
0%
20%
40%
60%
Пути заражения
Воздушно-капельный с вдыхаемымвоздухом (легионеллы, микоплазмы,
хламидии)
Микроаспирация из носо- и ротоглотки
(пневмококки, гемофильная палочка)
Контагиозный путь из соседних
инфицированных участков (пневмококки)
Пневмония – «друг» пожилых людей
Возрастные изменения дыхательнойсистемы
–
–
–
–
–
Уменьшение кашлевого рефлекса
Уменьшение мукоцилиарного клиренса
Уменьшение легочных объемов
Снижение эластичности легочной ткани
Увеличение ригидности грудной клетки
Уменьшение напряжения кислорода
Относительный иммунодефицит на фоне
инволютивных изменений вилочковой
железы с нарушением регуляции Тлимфоцитов
Наличие сопутствующих заболеваний
Факторы риска: Внебольничная пневмония
Условия возникновенияВероятные возбудители
Эпидемия гриппа
Вирус гриппа, S.pneumoniae,
S.aureus, H.influenxae
ХОБЛ
S.pneumoniae, H.influenxae,
M.catarrhalis, Legionella spp.
Алкоголизм
S.pneumoniae, анаэробы,
грамотрицательные бактерии
(клебсиелла)
Несанированная полость
рта
Внутривенное
употребление наркотиков
Анаэробы
S.aureus, анаэробы
Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом
ДефектСостояния
Возбудители
Нейтропения
Химиотерапия,
лейкозы, ОЛБ
Грамотрицательные
бактерии
S.aureus, грибы
Клеточный
иммунитет
ВИЧ-инфекция,
трансплантация
органов, лимфомы,
ГКС-терапия
Pneumocystis carinii,
Cryptococcus,
Toxoplasma, ЦМВ,
вирус герпеса
Гуморальный
иммунитет
Миеломная болезнь,
лимфолейкоз,
гипогаммаглобулинемия
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae
Проблемы пневмонии
Диагностика(есть пневмония или
нет?)
Тактика ведения
больного
(госпитализировать
или лечить
амбулаторно?)
Выбор этиотропной
терапии
(какой антибиотик
назначить?)
Синдромы при пневмонии
Синдром общей интоксикацииСиндром общих воспалительных изменений
Синдром воспалительных изменений легочной
ткани
Синдром вовлечения других органов и систем«В каждом случае неясного острого
лихорадочного состояния больного
врач обязан иметь ввиду
возможность развития пневмонии….»
Генрих Куршман
Жалобы
КашельОтхождение мокроты
Лихорадка
Одышка
Боль в грудной клетке
Сердцебиение
Неспецифические жалобы
Данные физикального обследования
Отставание при дыхании пораженнойстороны грудной клетки
Усиление голосового дрожания и
бронхофонии
Укорочение перкуторного звука в области
проекции поражения
Изменение характера дыхания (жесткое,
бронхиальное, ослабленное)
Появление патологических дыхательных
шумов (крепитация, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы)
Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара
Общий клинический анализ кровиБиохимический анализ крови
Общий анализ мокроты
Окраска мокроты по Грамму и ее посев
Рентгенологическое исследование
ЭКГ
Исследования, выполняемые по показаниям
Функциональные тесты печени, почек,уровеньглюкозы крови и др.;
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать
газы артериальной крови (РО2; РСО2);
При наличии плеврального выпота показана
плевральная пункция и исследование плевральной
жидкости;
Методы выявления возбудителя
Посев мокроты. Результат окажется положительным, еслипациент не лечился АБ до исследования и забор образцов
выполнен правильно
Исследование АГ в моче – уреазный тест.
Определение АГ Strept.pneum, Legionella pneum. – тест
положительный, даже если накануне был прием АБ
Серологическое исследование крови
Полимеразная цепная реакция используется для
диагностики атипичных возбудителей (микоплазма,
хламидия, вирусы).
Рентгенологическая картина
Очаговая пневмония (бронхопневмония)Долевая пневмония
Интерстициальная пневмония
Прикорневая аденопатия
Очаговая пневмония
Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии ОГК
ОбезвоживаниеНейтропения
Ранние стадии заболевания
Пневмоцистная пневмония
Диагностические критерии внебольничной пневмонии (РРО, 2003)
ДиагнозRoграфия
Физикальные
признаки
Острое Кашель Лейконачало, + мокрота цитоз
t>38
>
10000
Определенный
+
Неопределенный
-
+
+
+
+/-
Маловероятный
-
-
+
+
+/-
любые два
Пневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговой
Крупозная пневмония
Особенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)
Внезапное начало с сильным ознобом с повышениемтемпературы тела до 39-40°С
Боль в грудной клетке на стороне поражения
Кашель с «ржавой» мокротой
Асимметричный румянец на щеках
Отставание одной из половин грудной клетки при
дыхании
Притупление перкуторного звука, дыхание с
бронхиальным оттенком, крепитация над областью
поражения
На рентгенограмме – долевое затенение легочной
ткани, расширение корня на стороне поражения
Атипичные пневмонии
Часто подострое началоОтсутствие альвеолярной экссудации
(интерстициальная пневмония)
Наличие внелегочных проявлений
– Миалгии
– Артралгии
– Нарушение сознания
– Тошнота, рвота, понос
Осложнения пневмонии
«Легочные осложнения»Парапневмонический выпот, эмпиема
плевры;
Деструкция/абсцедирование легочной
ткани;
Множественная деструкция легких
Острый респираторный дистресс-синдром;
ОДН;
Осложнения пневмонии
«Внелегочные осложнения»Сепсис, септический шок;
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Миокардит
Нефрит, гепатит
Тактика ведения: госпитализировать или лечить амбулаторно?
КлиническиеЛабораторные
Острая дыхательная
недостаточность: ЧДД > 30 в мин;
насыщение крови кислородом < 90%;
Гипотензия: систолическое АД < 90
мм рт.ст; диастолическое АД < 60 мм
рт. ст.;
Двух- или многодолевое
поражение
Нарушения сознания
Внелегочный очаг инфекции
(менингит, перикардит и др.)
Количество лейкоцитов
периферической крови <4,0 х109/л
или 25,0х109/л;
Гипоксемия SaO2 <90%; PO2< 60
мм рт.ст
Гемоглобин< 100 г/л;
Гематокрит < 30%;
Острая почечная недостаточность
(анурия, креатинин крови > 176,7
мкмоль/л)
Данные физикального обследования:
нарушение сознания
ЧДД более 30 в минуту
АД менее 90 и 60 мм рт ст
ЧСС более 125 в минуту
температура тела менее 35,5° или более 40°
Лабораторные данные:
лейкоциты периферической крови менее 4х109/л или более
25х109/л
креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л
гематокрит менее 30%
гемоглобин менее 90 г/л
Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии
Рентгенологические данные:инфильтрация более чем в одной доле
наличие полости (полостей) распада
плевральный выпот
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных
изменений в легких
Сопутствующие состояния:
внелегочные очаги инфекции
сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся
метаболическим ацидозом или коагулопатией
Социальные условия:
невозможность адекватного ухода и выполнения всех
врачебных назначений в домашних условиях
Тяжесть пневмонии по шкале CURB-65
Спутанность сознания < 8 – 1 балл (Confusion)Мочевина > 7 мкмоль/л – 1 балл (Urea)
Частота дыхания > 30 в минуту – 1 балл
(Respiratory rate)
АД сист <90 мм.рт.ст и(или) АД диаст <60
мм.рт.ст - балл (Blood pressure)
Возраст > 65 лет – 1 балл (65) 3 балла и более – повышен риск летального
исхода – срочная госпитализация
2 балла – риск летального исхода сохраняется
– кратковременное пребывание в больнице
0-1 балл – низкий риск смерти – возможно
лечение на дому
1-й визит врача к пациенту:
постановка диагноза на основании клинических
критериев
определение степени тяжести заболевания и
показаний для госпитализации
если госпитализация не нужна, то назначение
антибиотика и объективных методов обследования
(рентгенография, микробиологический анализ
мокроты, клинический анализ крови)
Организация лечения на дому (приказ № 300)
2-й визит (2-3-й день болезни):оценка рентгенографических данных и анализа крови
клиническая оценка эффективности лечения (улучшение
самочувствия, снижение или нормализация температуры,
уменьшение болей в грудной клетке,
уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)
при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении
состояния - госпитализация
при удовлетворительном состоянии контроль
эффективности лечения через 3 дня
Организация лечения на дому (приказ № 300)
3-й визит (6-й день болезни):при неэффективности лечения – госпитализация,
нормализация состояния пациента - продолжение
антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента
нормализации температуры и оценка микробиологических
данных
повторное исследование мокроты, крови и рентгенография
4-й визит (7-10-й день болезни):
оценка эффективности лечения по клиническим критериям
а заключительная оценка исследований крови, мокроты и
рентгенограмм
выписка.
Формулировка диагноза пневмонии
Условия возникновения (клиникоэтиологическая форма)Этиология (если возможно)
Локализация и распространенность
Тяжесть течения
Наличие осложнений
Фаза течения (разгар, разрешение,
реконвалесценция)
Принципы лечения пневмоний
Активное и ранее воздействие на возбудителяпутем рациональной антибиотикотерапии
(оптимально – не позднее 8 ч после начала клинических
проявлений)
Противовоспалительная терапия
Ликвидация токсемии
Коррекция нарушенных функций органов
дыхания и других систем организма
Коррекция лечения заболеваний,
способствующих развитию пневмонии
Немедикаментозные мероприятия
Прекращение куренияАдекватный прием жидкости
Охранительный режим
Гигиенические мероприятия
Физиотерапевтическое воздействие
Антибиотки
Антибактериальная терапия
Бета-лактамные антибиотики(защищенные бета-лактамные)
Макролиды или тетрациклины
Респираторные фторхинолоны
Цефалоспорины III
Бета-лактамные антибиотики
«ПЛЮСЫ»- Бактерицидный
эффект
- Отсутствие
токсического
действия на
«макроорганизм»
«МИНУСЫ»
- Резистентность (беталактамазы)
- Аллергические
реакции (до 10%)
Бета-лактамные антибиотики
Амоксициллин внутрь1,0 г 4 раза в день.
Ампициллин (парентерально)
1-2 г 4 раза в сутки.
Бензилпенициллин (парентерально)
2 млн ЕД 6 раз/сутки.
Цефуроксим-аксетил внутрь (зиннат, меноцеф,
фуроксил, цефтин)
0,25 г 2 раза в деньБета-лактамные антибиотики:
защищенные
Клавулановая
кислота
Амоксициллин
Основная
антибактериальная
активность
Защита
амоксициллина
от беталактамаз
Дополнительная
антибактериальная
активность
Эрадикация
возбудителя
Стимуляция
фагоцитоза и
хемотаксиса
иммунных клеток
Антимикробный
иммунитет
Бета-лактамные антибиотики: защищенные
-амоксициллин + сульбактам (уназин)-амоксициллин + клавулановая кислота
(рапиклав, аугментин, амоксиклав,)
-амоксициллин + клавулановая кислота +
солютаб технология
(флемоклав солютаб)
Антибактериальная терапия
Макролиды.Азитромицин (азитрокс) 0,25 г 1 раз в сутки.
За 1 час до еды.
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки.
Милекамицин 0,4 г 3 раза в сутки.
За 1 час до еды.
Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки.
Джозамицин 1,0 г 1 раз в сутки.
Тетрациклины
Доксациклин 0,1 г 2 раза в сутки.Спектр антимикробной активности
азитромицина
Гр (+)
Гр (-)
Streptococcus pneumoniae
St.pyogenes
St.agalactiae
Стрептококки групп CF и G
Staphylococcus aureus
St.viridans
H.influanzae
M.catarrhalis
Legionella pneumophila
B.pertussis
B.parapertussis
Campylobacter spp.
H.pylori
H.ducrai
G.vaginalis
N.gonorrhoeae
N.meningitidis
C.diphtheriae
Анаэробы
Bacteroides bivius
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus spp.
Mycoplasma pneumoniae; Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
Азитромицин неактивен в отношении Гр (+) бактерий, устойчивых к эритромицинуНеантибактериальные эффекты
азитромицина
Иммуномодулирующий
Ослабление реакции АГ-АТ
Уменьшение иммунных
комплексов в сыворотке
Усиление килинга
Усиление фагоцитоза и
антибактериальной защиты
Подавление диапедеза
лейкоцитов в инфекционном
очаге
Противовоспалительный
Мембраностабилизирующий эффект
Улучшение свойств мокроты - нормализация
секреции и качественного состава слизи, улучшение ее отхождения
Уменьшение гнойного характера мокроты (снижение
числа лимфоцитов)
Уменьшение количества бронхиальной слизи
Уменьшение избыточной индурации тканей, которая
может позднее привести к замещению
соединительной тканью
Feldman C., et al. Inflammation. 1997; 21: 655-665
Anderson R, et al. Inflammation. 1996; 20: 693-705
Азитрокс® действует направленно в очаге инфекции
Концентрация Азитрокса® в очагах инфекции на 24-34%выше, чем в здоровых тканях
А
А
А А
А А А
1
Фагоциты поглощают
Азитрокс® в системном
кровотоке и в тканях
А А
АА
АА
2
А
А
А
А
Миграция фагоцитов к
очагу инфекции
(воспаления) – в ткани
3
Высвобождение Азитрокса®
из фагоцитов в ответ на
присутствие бактерийАзитромицин создает значительно более высокие и стабильные
концентрации в инфицированной ткани, чем другие макролидные
антибиотики
1600
1400
AUC/МПК
1200
1354
AUC/МПК – отношение площади под фармакокинетической кривой к
минимальной подавляющей концентрации
1000
800
600
439
439
400
57,7
200
Достаточный
уровень
50 0
миндалины
ткань легкого
жидкость,
покрывающая
альвеолы
альвеолярные
макрофаги
Высокие концентрации в миндалинах, бронхах, легочной ткани –
дополнительный фактор надежности действия
Example of simulation for a batter understanding of PK/PD relationship of antibiotics/ Y. le Normand,
C.GaniereMonteil, H.Drugeon// Pathol.Biol/-2004.-V.52.-№10.-Р,597-601
Фторхинолоны
I поколение: налидиксовая, пипемидовая к-та. Активны вотношении грам(-).
II поколение: Ципрофлоксацин, Офлоксацин,
Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин.
Активны против грам(-), стафилококка, но ни стрептококка
(типичная ошибка лечения пневмонии!).
Респираторные фторхинолоны.
III поколение. Левофлоксацин (Элефлокс)
Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в
отношении грамположительных бактерий (прежде всего
пневмококков).
IV поколение. Моксифлоксацин Активностью в отношении
грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков),
внутриклеточных патогенов, анаэробовРеспираторные фторхинолоны.
Левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в
сутки или внутривенно
Моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки.
Типичная ошибка –
назначение фторхинолонов 2 поколения
(ципрофлоксацин – цифран, ципролет,
и др.)ЛЁГОЧНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛЕВОФЛОКСАЦИНА В 3-4 РАЗА ВЫШЕ
Распределение левофлоксацина в плазме и в лёгочной ткани после
принятия разовой дозы 500 мг
14
Лёгочная ткань
12
концентрация, мкг/мл
10
8
6
Плазма
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
15
18
24
часы
по Wiesinger, Morgan & Khan, 1999Антибактериальная терапия ВП
Основным недостатком всех ß-лактамных АБ
является отсутствие активности в отношении
«атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae,
C.pneumoniae, Legionella spp.)
Макролидам следует отдавать предпочтение
при подозрение на «атипичную» этиологию
заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae,
Legionella spp.). Достоинством макролидов
является также хорошая проникающая
спобность в бронхиальный секрет и легочную
ткань, благоприятный профиль безопасности и
отсутствие перекрестной аллергии к ßлактамным антибиотикам)
Фторхинолоны обладают широким спектром
антибактериальной активности, имеется
возможность ступенчатой терапии,
длительный период полувыведения
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Пособие для врачей под ред. А.Г. Чучалина Москва 2010
ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Гентамицин
Не активен в отношении пневмококка и
атипичных возбудителей.
Ампициллин Низкая биодоступность (40%) по
сравнению с амоксициллином (75-93%)
внутрь
Высокая резистентность в России
Котримоксазол
(бисептол)
Антибиотик + Не доказана эффективность у пациентов
без иммунодефицита, необоснованные
нистатин
экономические затраты.
Типичные ошибки антибактериальной терапии
Частая смена Неэффективность лечения через 48-72 часаантибиотиков серьезные побочные действия
высокая токсичность
Антибиотики
до полного
исчезновения
всех клиниколабораторных
показателей
Антибиотики отменяют при:
нормализации температуры
уменьшении кашля
уменьшения объема и гнойного характера
мокроты
Сохранение лабораторных и Rопризнаков воспаления не показание для
продолжения антибиотикотерапии
Тактика выбора антибиотика при внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе
ВозбудительПрепарат
выбора
Альтернативные
препараты
S.pneumoniae
Амоксициллин
Цефалоспорины III
поколения
Респираторные
фторхинолоны,
макролиды
H.influenzae
Амоксициллин
Амоксициллин/клавунат
фторхинолоны,
макролиды
M.pneunomiae
Макролиды
Фторхинолоны
Ch.pneunomiae
Макролиды
Фторхинолоны,
тетрациклины
Legionella spp.
Макролиды
Фторхинолоны
ДоксициклинЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП У
ВЗРОСЛЫХ*
МАКМАХ (2009 г.)
Клинический «сценарий»
Антибиотики выбора
Лечение в амбулаторных условиях
Больные без сопутствующих
заболеваний, не принимавшие
последние 3 мес. АМП
Амоксициллин 1 г 4 раза в сутки
(внутрь)
или
Макролид* (внутрь)
Азитромицин 0,25 1 раз в сутки
Больные с сопутствующими
заболеваниями или принимавшие
последние 3 мес. АМП
Амоксициллин/клавуланат 0,625 3
±
раза в сутки (внутрь) макролид
(внутрь) или
респираторный фторхинолон
(левофлоксацин) (внутрь)
*- азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицинЭМПИРИЧЕКАЯ АБТ ВП
У ВЗРОСЛЫХ*
* согласительные рекомендации РРО /
МАКМАХ (2009 г.)
Клинический «сценарий»
Антибиотики выбора
Лечение в условиях стационара
Отделение общего профиля
β-Лактам +макролид (внутрь или
в/в*)
или
Новый фторхинолон** (в/в*)
Отделение интенсивной терапии
β-Лактам +макролид (в/в)
или
Респираторный фторхинолон** +
цефалоспорин III***
*- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается
сразу назначением антибиотиков внутрь
**- левофлоксацин, моксифлоксацин
***- цефтриаксон, цефотаксим
Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом
ВозбудительПрепарат
Cryptococcus
Триметоприм/
Сульфометоксазол
(ко-тримоксазол)
Флуконазол
ЦМВ
Ганцикловир
Грамотрицательные
бактерии
Аминогликозиды+
ципрофлоксацин
Pneumocystis cariniiоценка в
первые 48-72 ч
Критерии эффективности
антибактериальной терапии
Снижение температура тела ниже 37,5°С
Отсутствие гнойной мокроты
Улучшение лабораторных показателей крови
Отсутствие симптомов интоксикации
Отсутствие симптомов дыхательной
недостаточности
Отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Пособие для врачей под ред. А.Г. Чучалина Москва 2010
ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ: Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже - гематогенным или лимфогенным путем. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через меж альвеолярные поры на другие отделы легких. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ 1 стадия – стадия прилива- длится от 12 часов до 3 суток и характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов.
Стадия красного опеченения В альвеолы выходит большое количество фибрина, нейтрофильных гранулоцитов, эритроцитов. Доля увеличивается в объеме и массе (до 2,5 кг), становится безвоздушна, по плотности приближается к плотности ткани печени, приобретает красный цвет.
4 стадия – стадия восстановления - проявляется постепенным растворением фибрина. Происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие микробы. Продолжительность стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, реактивности организма, вирулентности возбудителя.
КЛИНИКА - начинается, остро, внезапно, с потрясающего озноба. i. ЖАЛОБЫ · на боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании, вследствие вовлечения в процесс плевры ii. Нарастающую одышку головную боль iii. Выраженное недомогание. iv. Симптомы общей интоксикации могут быть столь значительно выражены, что у больного наблюдается возбуждение, иногда бред. v. Со 2-3 дня начинает отделяться мокрота, сначала скудная, вязкая, затем количество ее возрастает и она приобретает коричнево-красный оттенок ("ржавая" мокрота).
1 стадия – начало заболевания: · притупленно-тимпанический перкуторный звук · ослабленное везикулярное дыхание · крепитация. 2 стадия – разгар заболевания: · усиление голосового дрожания · тупой перкуторный звук · уменьшение подвижности нижнего легочного края · бронхиальное дыхание · положительная бронхофония. 3 стадия – стадия разрешения: · притупленно-тимпанический перкуторный звук, переходящий в ясный легочный · ослабленное везикулярное дыхание · влажные мелкопузырчатые звучные хрипы · крепитация.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево вплоть до миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ. БАК: повышение уровня -глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина. ОА мочи: протеинурия, иногда микрогематурия. Исследование газового состава крови: снижение РаО2 (гипоксемия).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование: в стадии прилива усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочного поля в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения - интенсивное затемнение сегментов легкого, охваченных воспалением. При крупозной пневмонии, захватывающей целую дол. или большую часть ее, тень однородна, в центральных отделах - интенсивнее. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, корень легкого может быть длительно расширенным.
По осложнениям (наиболее частым): 1. Инфекционно-токсический шок. 2. Экссудативный плеврит. 3. Внутрисосудистое свертывание. 4. Инфекционная деструкция. 5. Перикардит. 6. Инфекционно-аллергический миокардит. 7. Бронхоспастический синдром. 8. Острая дыхательная недостаточность.
ПРОГНОЗ Зависит от исходной тяжести процесса, своевременности назначения и рационального выбора терапии. После перенесенной тяжёлой пневмонии показаны реабилитационные мероприятия с проведением различных видов физиотерапевтических процедур, лечебной дыхательной гимнастики, массажа.
План лекции Определение, актуальность пневмонии Определение, актуальность пневмонии Патогенез пневмонии Патогенез пневмонии Классификация пневмонии Классификация пневмонии Критерии диагностики пневмонии Критерии диагностики пневмонии Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика
Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно- электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма. Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно- электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.
Актуальность: 1) Заболеваемость пневмоний составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. 2) В Украине наблюдается увеличение распространённости пневмонии среди детей в последние три года (от 8,66 до 10,34). 3) Летальность от пневмонии среди детей первого года жизни от 1,5 до 6 случаев на детей, что составляет 3- 5 % в общей структуре смертности детей до 1 года. 4) Каждый год от пневмонии в мире умирает около 5 млн. детей.
Этиология Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности. Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов. Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов.
Новорождённые: зависит от спектра урогенитальных инфекций женщин. - Постнатальные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, реже Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis. - Антенатальные – стрептококками групы G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum. - Дети первого полугодия: стафилококки, грамотрицательная кишечная флора, редко -Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. тrachomatis.
От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.
У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb- инфекции. У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb- инфекции. При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии. При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии. При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %). При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %).
Патогенез В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз. В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз. Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно- воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву. Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно- воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву. Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления. Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления. Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембранфаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани. Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембранфаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани.
Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких. Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких. Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.). Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.). Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста. Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста.
Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой: Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой: 1) аспирация содержимого ротоглотки (микроаспирация во сне) – основной путь; 2) воздушно-капельный; 3) гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции; 4) Распространение инфекции из прилежащих тканей соседних органов.
Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка отягощенный анте- и интранатальный анамнез; отягощенный анте- и интранатальный анамнез; бледность, периоральный и акроцианоз; бледность, периоральный и акроцианоз; стонущее дыхание; стонущее дыхание; напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки; напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки; дыхательная аритмия; дыхательная аритмия; быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза; быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза;
Мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного; мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного; гепатолиенальный синдром; гепатолиенальный синдром; потеря массы тела; потеря массы тела; покашливание; реже кашель; покашливание; реже кашель;
Повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной; повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках. рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках.
Клинические критерии диагноза пневмонии у детей раннего возраста: влажный или малопродуктивный кашель; влажный или малопродуктивный кашель; одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме; дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме; общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы; общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы; бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке; бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке;
Нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз); нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз); жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы; жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы; укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата; укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках. рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках.
70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" class="link_thumb"> 34 Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз легкий пе- риоральный периораль- ный,выра- женный распространенный Другие проявления - - кивание головой в такт дыхания 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз"> 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз легкий пе- риоральный периораль- ный,выра- женный распространенный Другие проявления - - кивание головой в такт дыхания"> 70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз" title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз"> title="Критерии степени ДН Клинические проявления Степени ДН IIIIII Тахипное при нагрузке в покое >70 за 1 мин. дыха- тельная аритмия Втяжение межребе- рных промежутков умеренное +выраженное Участие вспомага- тельных мышц в акте дыхания - +выраженное Цианоз">
Лечение пневмонии Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие: Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие: 1) жизненные показания – необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия; 2) снижение реактивности организма ребенка, угроза развития осложнений; 3) неблагоприятные бытовые условия семьи, нет возможности организовать «стационар на дому».
В стационаре ребёнок должен находится в отдельной палате (боксе) для предупреждения перекрестной инфекции. До 6-ти летнего возраста с ребёнком должна быть мать. В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день). В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день). Головная часть кровати должна быть приподнята. Головная часть кровати должна быть приподнята.
Питание Зависит от возраста ребёнка. В тяжелом состоянии больного 1-го года жизни число кормлений можно увеличить на 1-2, при этом исключить прикорм на несколько дней. Основным питанием является грудное молоко или адаптированная молочная смесь. При необходимой оральной регидратации назначают регидрон, гастролит, ORS 200, фиточай, дробно.
Лечение дыхательной недостаточности 1) Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. 2) Микроклимат палаты: свежий достаточно влажный воздух, tº в палате должна быть 18-19ºС. 3) При дыхательной недостаточности П степени добавляется оксигенотерапия: через носовой зонд – % утилизации кислорода; через маску – %, в кувезе – %, в кислородной палатке – %. При ДН Ш степени – искусственная вентиляция легких.
Антибактериальная терапия Основные принципы рациональной антибактериальной терапии у детей. 1. Начало лечения – после постановки диагноза. Желательно провести посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты будут через 3-5дней. Стартовую терапию подбираем эмпирически, учитывая возраст больного, домашняя или госпитальная пневмония, региональные особенности. 2. Первый курс – назначают антибиотики широкого спектра (преимущественно β-лактамы). 3. Основной курс – (замена эмпирически подобранного антибиотика) зависит от результата посева или от клинической картины. 4. Выбор дозы – зависит от степени тяжести, возраста, массы тела.
5. Выбор пути введения: в тяжёлых случаях преимущественно вводится парентеральным путем. 6. Выбор периодичности введения: необходимо создать постоянную концентрацию антибиотика в организме. 7. Выбор рациональной комбинации: обязателен синергизм, только бактерицидные или только бактериостатические. Препараты не должны усиливать токсическое действие друг друга. 8. Условия прекращения лечения: не раньше 3 дней нормальной температуры, общего состояния ребенка. Точность эмпирической терапии может быть %. Точность эмпирической терапии может быть %.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Возраст, форма Этиология антибиотики стартовая схема альтернативная схема 1-6 мес., типичная нетяжелая E.coli Staph.aureus et epiderm. Streptoc. Pneumon. H.Influanzae Респираторные вирусы(РС, парагрипп) Орально: Защищенные аминопеницилины: Амоксцилин/клаву-ланат Ампицилин/сульбактам Орально или парентерально: Цефалоспорины І-ІІ поколения (цефуроксим, цефадроксил, цефазолин) 1-6 мес., типичная осложненная 1-6 мес., типичная осложненная Pseudomonas aeruginosa, Enterobaceriaceae, Proteus spp, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Staph. aureus Парентерально: Цефалоспорины ІІІ-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) или амоксцилин/клаву- ланат+аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) Парентерально: амоксцилин/кла- вуланат+амино- гликозиды ЛинкозаминыКарбапенемы+аминогликозиды
1-6 мес., атипичная, не осложненная Chlamidia tr., pn., Mycoplasma pneumoniae, режеPneumocyst Орально: современные макролиды (спирамицин,рокс итромицин, азитромицин, джозамицин) Орально: сульфаметоксазол триметоприм 1-6 мес., атипичная, осложненная Chlamidia tr., pn., Mycoplasma pneumoniae, Pneumocyst PneumocystВнутривенно: Спирамицин, эритромицин Внутривенно: Фторхинолоны (по жизненым показаниям) 6 мес.-6 лет, типичная, не осложненная Streptoc.pneumon Hemophilus infl. Вирусы (РС, парагрипп, грипп, аденовирусы). Орально: Амоксцилин/кла- вуланат или амокисцилин Орально или парентерально: Цефалоспорины І-ІІ поколения (цефадроксил, цефуроксим) Современные макроли-ды (спирамицин, рокситромицин, азитро- мицин,далозамицин)
Cлайд 1
Cлайд 2
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Острые пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярного экссудата. Наиболее часто вызываются бактериями, микоплазмами и вирусами. По клинико-морфологическим особенностям выделяют крупозную (долевую) пневмонию, бронхопневмонию (очаговую) и интерстициальную пневмонию.
Cлайд 3
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Существуют следующие синонимы, отражающие морфологические особенности поражения легких: долевая, фибринозная, плевропневмония. Крупозная пневмония - это инфекционно-аллергическое заболевание. Является самостоятельной нозологической формой. Возбудитель - пневмококки 1-го, 2-го и 3-го типов, редко - клебсиелла (диплобацилла Фридлендера). В патогенезе большое значение имеет реакция гиперчувствительности немедленного типа. Характерно поражение альвеол всей доли одновременно при сохранении бронхов интактными. Всегда сопровождается фибринозным плевритом (плевропневмония).
Cлайд 4
Стадии крупозной пневмонии. 1. Стадия прилива (микробного отека). 1-е сутки: отмечается полнокровие капилляров, в альвеолах серозный экссудат, содержащий большое количество микробов.
Cлайд 5
Стадии крупозной пневмонии. 2. Стадия красного опеченения. 2-е сутки. Микроскопическая картина: альвеолы за полнены экссудатом, состоящим из фибрина и эритроцитов. Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная (опеченение), красного цвета, на плевре фибринозные наложения (фибринозный плеврит).
Cлайд 6
Стадии крупозной пневмонии. 3. Стадия серого опеченения. 4 -6-е сутки. Микроскопическая картина: капилляры запустевают, в альвеолярном экссудате - фибрин, лейкоциты, макрофаги, на плевре фибринозные наложения. Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная, на разрезе зернистая, однородного вида, серого цвета.
Cлайд 7
Стадии крупозной пневмонии. 4. Стадия разрешения. 9- 11-е сутки: расплавление и резорбция фибринозного экссудата с помощью нейтрофилов и макрофагов.
Cлайд 8
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ 1. Легочные. а. Карнификация (организация экссудата в просвете альвеол). б. Абсцесс легкого. в. Гангрена (влажная). 2. Внелегочные. Возникают при лимфогенном или гематогенном распространении инфекта. Включают гнойный медиастинит, перикардит, перитонит, гнойный артрит, острый язвенный эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный менингит, абсцесс головного мозга.
Cлайд 9
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ Патоморфоз. Проявляется выпадением той или иной стадии и абортивными формами, снижением частоты осложнений. Причины смерти. Летальность составляет около 3 %. Смерть наступает от острой сердечно-легочной недостаточности или гнойных осложнений.
Cлайд 10
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ Лобарная фридлендеровская пневмония. Чаще возникает как внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция. Болеют старики, новорожденные и больные алкоголизмом. Характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов, очагов карнификации и выраженного интерстициального фиброза.
Cлайд 11
БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ) Составляет основную массу острых пневмоний. Полиэтиологична. Наиболее часто возбудителями являются бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. Может возникать как внутрибольничная инфекция у ослабленных больных, вызывается, как правило, грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка) и золотистым стафилококком.
Cлайд 12
БРОНХОПНЕВМОНИЯ Чаще возникает как аутоинфекция. В зависимости от особенностей патогенеза аутоинфекционная бронхопневмония может быть аспирационной, гипостатической, послеоперационной, а также развивающейся на фоне иммунодефицита. Чаще является осложнением других заболеваний. Бронхопневмонию новорожденных и стариков, а также некоторые этиологические варианты бронхопневмонии (например, легионеллезные) можно рассматривать как самостоятельные нозологические формы.
Cлайд 13
БРОНХОПНЕВМОНИЯ Морфологические проявления. Первоначально поражаются бронхи. Воспаление на альвеолы распространяется со стенки бронха нисходящим путем при эндобронхите либо перибронхиально при панбронхите или деструктивном бронхиолите. Экссудат может быть серозным, гнойным, геморрагическим, смешанным. По распространенности процесса выделяют ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную, милиарную пневмонии.
Cлайд 14
ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения бронхопневмонии. Карнификация. Образование абсцессов. Плеврит с возможным развитием эмпиемы плевры.
Cлайд 15
Особенности некоторых часто встречающихся бактериальных бронхопневмоний а. Пневмококковая пневмония. Чаще встречается у пожилых и ослабленных больных, особенно с сердечно-легочной патологией (гипостатическая пневмония). Часто осложняется эмпиемой плевры.
Cлайд 16
СТАФИЛОККОКОВАЯ ПНЕВМОНИЯ Стафилококковая пневмония (Staphylococcus aureus). Обычно возникает как осложнение респираторных вирусных инфекций (грипп и др.). Часто развивается у наркоманов при внутривенном заносе инфекта, а также у ослабленных пожилых больных хроническими легочными заболеваниями. Характерно абсцедированне, развитие эмпиемы плевры, часто служит источником септикопиемии.
Cлайд 17
СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ Стрептококковая пневмония. Обычно является осложнением вирусных инфекций - гриппа и кори. Характерно поражение нижних долей. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы.
Cлайд 18
Пневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Пневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Одна из наиболее часто встречающихся внутрибольничных инфекций. Характерны абсцедирование и плеврит. При гематогенном заносе инфекта в легкие (обычно из обширных нагноившихся ран) характерны коагуляционный некроз и геморрагический компонент. Прогноз плохой.
Cлайд 19
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Воспаление развивается преимущественно в альвеолярных перегородках с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол. Синонимы: альвеолит, пневмонит. Процесс может быть диффузным или ограниченным. Вызывается определенными возбудителями: вирусами, грибами, микоплазмами, хламидиями (орнитозы), риккетсиями (Ку-лихорадка-пневмориккетсиоз), пневмо-цистами.
Cлайд 20
ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ а. Вирусная пневмония. Наиболее распространена в детском возрасте. Чаще вызывается вирусами гриппа, парагриппа, респи-раторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом (см. «Воздушно-капельные инфекции»). Характерна гиперплазия альвеолярного эпителия с образованием гигантских клеток, различающихся по своему виду при разных заболеваниях, возможна плос коклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия. Часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией.
Микоплазменная пневмония. Известна также под названием «атипичная пневмония» . Одна из наиболее часто встречающихся форм небактериальной пневмонии. Обычно возникает у детей и подростков. Начало более незаметное, стертое, чем при бактериальных пневмониях. Характеризуется воспалительным лимфоплазмоцитарным инфильтратом альвеолярных перегородок, гиперплазией альвеолярного эпителия, наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран, экссудат в просвете альвеол может отсутствовать, но часто сочетается с изменениями, характерными для бронхопневмонии: появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол.
24
Пневмоцистная пневмония. Характерны десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Характерна нарастающая одышка на фоне слабовыра-женных физикальных и рентгенологических признаков. Может протекать в виде микстинфекции с присоединением другой флоры (грибов, цитомегаловируса, кокков, микобактерий и др.).
Loading...